婦產科學會：剖腹產被污名化 安全性沒問題

省思國健局生產計劃書的構想—以周產期醫師角色基於Cochrane  library實證醫學資料庫的探討

台大醫院婦產部施景中醫師

2000年的British  Medical  Journal出版一篇AR  Jadad教授針對asthma治療的review文章(BMJ  2000;  320:  537-540)，但令作者始料未及地，此review文章甫一出版，即遭到諸方學者的批評論戰，至少四篇以上的letter  to  the  editor持續對作者review文章的立場、統計方法提出質疑，更有作者直言：This  review  is  one-sided,  biased  (這是個採單方面說法、有偏頗的文獻回顧)。令人不禁想起，在今日強調實證醫學的趨勢上，面對浩瀚如海的文獻，吾人應當如何取捨？如果有特定立場的學者，大可在諸多文獻中，僅採用對自己論點有利的部份研究；而讀者並非每個人均有足夠時間精力去廣泛閱讀所有文獻，且大部份臨床醫師均非統計專家，如果回顧文獻使用了有瑕疵的統計方式，我想大部份的人都看不出來；看的出來的人也不見得有時間願意去寫文章去反駁；就算有時間願意寫文章反駁，還得看主流思維下的期刊主編是否有意願刊登。在這背景下，所謂的systematic  reviews在實證醫學中，更加扮演了決定性的角色；而在所有的systematic  reviews中，英國皇家科學院所支助的Cochrane  library，更是王者中的王者，其科學的嚴謹性、公正性早已獲全世界的公認，更是臨床醫師daily  practice的依歸。


 

Archibald  Leman  Cochrane,  CBE  FRCP  FFCM,  (1909  -  1988).
Dr.  Cochrane誕生於上世紀初的蘇格蘭，1927-30年間研讀於劍橋大學的King’s  College，並以第一名成績畢業，於1934年展開其醫學研究生涯，興趣以肺結核為主(因其幼弟死於此疾)，未久之間對randomized  controlled  trials  (RCT)產生濃厚興趣，且於1972年出版Effectiveness  and  Efficiency，強調只有經過科學驗證的醫學措施才可對病人有實際幫助。後來被選為第一屆英國皇家學院社區醫學聯盟主席，於1988年平靜於家中過逝，將遺產大部份成立基金會繼續推動RCT的研究，其努力促成了現在的Cochrane  library實證醫學資料庫。
各位臨床醫師應該相當地清楚，單一醫療措施對不同的病人、在不同方面可能有不同的反應。舉例來說，使用類固醇注射對於預防新生兒hyaline  membrane  disease及顱內出血均有幫助，但可能增加母體感染的機會。我們是否可以單單強調後者的嚴重性，而不向病家說明前者明顯的優點？Cochrane  library  的systematic  review的好處在於：對於單位單一醫療措施，不僅嚴格篩選並剔除有統計瑕疵的研究，而且對不同的正面或負面之outcome，均列出其odds  ratio，絕非膚淺地做陳述：某一措施對病人有益或有害。以下僅對部份目前國健局生產計劃書中，所執持的某些偏頗觀點，以Cochrane  library的資料做作一初步之探討。

生產計劃書中，影響較大地為一般民眾版(至於醫護人員版，相信大家心中自有一把尺)，由於許多的醫療措施(如持續性電子胎心音偵測)，均開放給孕婦做自由之選擇，衍生的問題有二：第一，如果所提供的資訊有偏頗，民眾未能得到正確公平的資訊，俟後導致的醫療問題，應由民眾、醫師、或政策主導單位(國健局)，還是計劃的訂定者(北護郭素珍副教授)去負責？在這前提下，民眾所得資訊不全，難免會下不周全的決定；醫師被動要求配合，如何被要求負責？而試問後兩者是否可擔當起責任？第二，倘若臨時發生緊急狀況，醫師依照其訓練背景與醫學良心，是否可片面違背孕婦在生產計劃書中的要求？(例如：胎兒窘迫，醫師是否可逕行會陰切開、儘速產下胎兒，而不與孕婦行充分之討論？)而在計劃書中均未談及，一旦貿然實施，後果將不堪設想。試看生產計劃書中，一開頭便提到，人性化生產是指母嬰服務是基於良好的科學證據。事實上，婦產科醫學會楊友仕理事長已多次與郭副教授溝通，反對使用”人性化生產”等insulting的字眼去區別現行的生產方式；而現行的WHO  guideline  of  normal  birth也根本找不到所謂humanized  birth的字眼，那我們還要遵守的這個充滿爭議的原則嗎？再者，計劃書中所謂的”據研究顯示”，其實大部份均來自部份的biased  之研究資料，與Cochrane  library所主張的systematic  review反應結果相差甚遠，或至完全相反；試問這樣所謂的科學證據，我們能據此與我們的病人討論嗎？以下針對計劃書中，個人發現與實證醫學資料庫相抵觸者、或與吾人臨床中所得心得違背者提出一些討論。

剃除陰毛：台大自1970年代對自然生產的孕婦已不常規剃除陰毛，但這並不意味剃除陰毛全無好處。剃除陰毛決非為了方便醫師進行會陰切開術(又是個insulting的說法?)，剃除陰毛組的病人確實在傷口有較少的格蘭氏陰性菌群聚，但對整體傷口感染率確實無差別。
灌腸：計劃書中言灌腸會增加孕婦尷尬的情形，但試問孕婦是否覺得在產台上、眾目睽睽之下，大給先生及醫護人員看，是否會比較不尷尬？何況屆時異香四溢、就算我們大家都有職業道德面不現難色，大部份孕婦還是會覺得不好意思，遑論還有許多孕婦怕困窘不敢大便在大家面前，而不敢用力導致生不出來的狀況。
計劃書中言灌腸不會減少生產期間排洩物污染的機會，但Cochrane  library的研究卻完全不是這樣說。依Cochrane  library，灌腸確實會減少產褥期間感染、減少母體或嬰兒使用全身抗生素的機會、減少嬰兒呼吸道感染的機會；而缺點是增加臍帶感染率及增加四度裂傷的機率。如果是產婦，一個看了國建局版的生產計劃書，一個自己用功看了Cochrane  library，您想兩者是否會作出不同選擇？

使用胎兒監視器：計劃書中言，大多數新生兒在分娩時通常不會有問題，這我們同意。但計劃書中言：”要找出那一個新生兒有問題，最好的方法，就是整個分娩過程中有規律的聆聽胎兒心跳(暗示要用間歇性胎心音監測？)”，這樣的主張與Cochrane  library明顯不符。依據Cochrane  library的系統性回顧，間歇性胎心音監測確可減少剖腹生產比率，而第一分鐘的Apagr  Score也無明顯差別；但更重要的是，間歇性胎心音監測在第5分鐘Apgar  score小於4分者明顯較多，且死亡率較高、新生兒癲癇比例也較高，這些嚴重後果都不說明，豈不是刻意誤導大眾？可能又有人會提出，根據WHO  guideline  of  normal  birth的報告，這些新生兒癲癇比例較高是來自於使用Pitocin不當的使用，而這些新生兒癲癇長遠追蹤則預後與其他正常嬰兒無異。但筆者實際詳讀了WHO  guideline  of  normal  birth的報告中所引用的Dublin  RCT  (1985,  AJOG)之原文，發覺WHO  guideline明顯說謊，原文絕未作如此陳述，guideline中認為是pitocin誤用及癲癇兒long-term  neurological  outcome沒有差別，純粹是WHO  guideline的作者群自己的猜想，甚至有誤導大眾的意圖；其實這個guideline的形成，只是WHO的regional  office底下一個working  group的共識，連WHO也未為其背書(在WHO網頁上寫著，”  The  views  expressed  in  documents  by  named  authors  are  solely  the  responsibility  of  those  authors.”)，那我們還要將其奉為無上圭臬嗎？
計劃中言，使用持續胎心音監測，會限制孕婦在床上轉身行動的能力，這又言過其辭了；在台大，我們的產婦在第一產程使用胎音持續監測，並不限制孕婦側臥或起身進食，甚至我們鼓勵多在床邊走動，如果有使用無線的設備，孕婦還可以去產房外爬樓梯散步。計劃中又言，使用持續胎心音監測方式，由於監測時胎心音有時會跑掉，可能使孕婦產生焦慮，這說法也無法說服大眾，孕婦只是一瞬間未監測到胎心音就焦慮，那對間歇性胎心音監測者，半小時或一小時才聽得到一次胎兒心跳，豈不是要抓狂？且計劃書中，認為胎心音持續監測只有醫護人員聽得到，而使用間歇性胎心音監測，父母則可以共享胎心音的喜悅，但只要有從事臨床工作的人，就應知道這明顯在誤導大眾。計劃書中又說，在第二產程每次宮縮後均要監測胎心音，試問現行健保制度下，我們是否有足夠人力這樣做？而在第一產程時，孕婦正需要好好休息補充體力，要護理人員每30分鐘叫產婦起床來聽胎心音，這樣做是不是比較有”人性化”？

計劃書中又列出最好需要使用胎心音持續監測的狀況，其實這完全是主觀、並未通過科學證據檢測的結論。在Cochrane  library中的結語，作者認為兩者(胎心音持續或間歇性監測)均有利有弊，因此球又丟回去醫師及病人身上了(  “Currently,  the  ACOG  leaves  the  decision  to  the  women  and  her  clinicians,  seems  prudent”)，但我覺得公正的告知利與弊，是正確抉擇的基礎，以此而言，現在的國健局版本明顯有許多偏頗。
用力的姿勢：生產計劃書只有提到直立生產的姿勢，孕婦要如何比較或參考其他生產姿勢的說明？又計劃書中言：直立生產姿勢的優點，如較少切開會陰、剖腹生產，以及使產程縮短，如此種種，明顯是一個one-sided、biased的陳述；在此非常偏頗的是，計劃書中完全未敘述直立生產姿勢的缺點，如會增加生產出血、增加輸血比例、增加人工剝離胎盤比例、增加新生兒產傷、增加會陰撕裂傷；而統計上產程的縮短平均只短少4分鐘而已。各位，如果您是孕婦，沒有得到公平的資訊，因而產生如前述生產的合併症(如會陰裂傷及嬰兒產傷)，換來了早生4分鐘，您會作何感想？計劃書文中也充滿太多主觀且未經驗證的描述，如直立姿會使產婦感到更舒服且較不痛、較容易出力、嬰兒以最好姿勢通過骨盆(我們又不是嬰兒本身，怎可能知道？)；筆者自己的產婦，有將其床頭搖高30度使其用力，但有的孕婦就是用不上力，要平躺才會用力，您要怎麼說？另外計劃書中說跪姿會使骨盆開的更寬，好像也不是這樣吧？所有的文獻均指蹲踞姿(squatting)，或當使孕婦膝蓋往外及向上旋轉(如McRobert  maneuver的姿勢)可使骨盆開到最大。

會陰切開術：計劃書中說，研究證實不必要的會陰切開術事實上導致傷害，這和Cochrane  library的系統回顧所言相差很多。事實上，文獻的研究沒有人比較會陰切開者與未切開者的outcome，其理甚明，如果好生的都不切開，而不好生、或因胎兒窘迫須做器械生產而須做會陰切開術，聰明的您想一下，那一組的生產經驗會較好？目前的Cochrane的研究只有比較liberal  use  (全都切-  除非來不及)及restricted  use  (幾乎不切，但不得已而切時，outcome的比較還是要放在restricted  use這組)，後者(restricted  use)比較符合現在國健局生產計劃書的推薦。但問題是，怎麼outcome與國健局生產計劃書中陳述差這麼多？計劃書中陳述會陰切開術的liberal  use，會使傷口不適增加、延長傷口癒合，增加第3及第4度裂傷的機會，增加傷口感染，增加性生活不適。但依Cochrane的systematic  review則不然，restricted  use組因開始較少須縫合，所以較少痛、感染或傷口裂開(這點與國健局生產計劃書同)；但傷口疼痛的比較，在10天後兩組無差別；而另人訝異的是，(1)會陰切開術restricted  use這一組在10天後仍有較高比例在使用止痛藥，(2)3個月後仍有較多人感到會陰疼痛，(3)性交疼痛的比例較高，(4)會陰撕裂傷比例兩組整體無差別，(5)但陰道前壁裂傷明顯增加-  這個最麻煩，因有時會裂到尿道(很難縫)或陰蒂(神經豐富的器官)!這些實證醫學庫的陳述(1~5)與國健局版完全相反，如果民眾知道這些實情，將作何感想？

我們相信國健局很想替婦女營造所親善的生產環境，我們也贊同北護郭副教授的努力，但生產計劃書中太多牽涉到醫療行為，倘不謹慎，後果難以想像。另外也奉勸各位勿把”WHO  guideline-  care  of  normal  birth”當聖經，其中有許多違反實證醫學的謬誤，如胎盤的娩出，guideline中建議要等胎盤自己掉出來，說牽引胎盤會增加孕婦的嘔吐不適，但依目前實證醫學的建議，臨床上應該要active  management這個胎盤  (cord  traction  +  fundal  massage  +  IV  pitocin)，方可大為減少產後大出血。事實上這個guideline的作者大部份來自非洲(如坦尚尼亞，賴比瑞亞等)，倘若國健局真的覺得他們做得比較好，是否要公費派人去那裡學習？事實上WHO也從未建議剖腹產率應控制在10-15%內，筆者進入WHO的網站搜尋，不但未查到相關敘述，反而看到了如下圖的統計趨勢  -  孕婦的剖腹產率與母親死亡率成反比走向，其它我再也找不到WHO網站內有關剖腹產率的敘述了。如今美國剖腹產率已達25%，英國也有20%，台灣鄰近的新加坡也有27%(而他們可是在WHO網站中，亞洲母親死亡率最低者的模範生)；我曾私底下與新加坡著名的KK  Women  Hospital  (其年生產佔全新加坡的1/3)的產科Chief閒談，他也認為嚴格控制剖腹生產率不但不切實際，同時也增加病人危險。
最後筆者也不希望各位都全盤聽信我的話，畢竟”聽一面之詞，須以道理判斷”(小學畢業時同學送我的箴言)，事實上Cochrane  library對以上的醫療措施的systematic  review，動輒兩三百頁、且有四五十項不同outcome的比較，不可能在此全部陳列。但這也是我的憂心所在，光是一個會陰切開術，就可能有數百頁不同outcome的比較，我們的病人吸收的了嗎？同時衷心盼望，如果國健局真要提供生產計劃書給孕婦，除了要提供systematic、  non-biased的information，最主要不能用誘導孕婦的方式，不然這個計劃書只是徒具型式了

施景中表示，目前婦產科醫師只能向產婦說自然產的好處、剖腹產的壞處，但實際上自然產也有壞處，剖腹產也有好處，建議健保局思考尊重產婦自主意願，「以母子均安的角度出發」，不能只是從成本因素考量。
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嗯!這句話說得最好

討厭一些把剖腹污名化的醫院和醫生

還有探討灌腸    剪會陰    胎心音監測等的平衡報導

希望每個女生都來關心一下自身的權益