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攻下代表方─大承氣湯
作者:汪德云
前言╱
大承氣湯為治陽明腑實證三承氣湯之主方,其承順胃氣下降,使腸塞者通,便閉者暢,不但有增強胃腸道蠕動,增加胃腸容積的作用,還有改善胃腸道血液循環,降低毛細血管通透性,以及促進膽囊收縮的功能。其臨床運用範圍隨攻下法的深入研究和發展不斷擴大,療效也不斷提高,日臻精良準確。
大承氣湯出典於漢代醫家張仲景的《傷寒論》,其由大黃,芒硝,厚朴,枳實所組成。其具有峻下熱結的功效。主要用於陽明腑證,大便不通,頻轉矢氣,脘腹痞滿,腹痛拒按,按之硬,甚或潮熱譫語,手足濈然汗出,舌苔黃燥起芒刺,或焦黑燥裂,脈沉實。其次是熱結旁流,下利清水,色純青,臍腹痛,按之堅硬有塊,口舌乾燥,脈滑實。再其次是裡熱實證之熱厥,痙病,或發狂等。
一、本方的藥理作用
清代著名醫家吳謙等在《醫宗金鋻》中指出:“諸熱積結於裡而成痞滿燥實者,均以大承氣湯下之也。滿者,胸肋滿急臏脹,故用厚朴以消氣壅;痞者,心下痞塞硬堅,故用枳實以破氣結;燥者,腸中燥屎乾結,故用芒硝潤燥軟堅;堅者,腹痛大便不通,故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重,四藥之多少,適其宜,始可與之。若邪重劑輕,則邪氣不服;邪輕劑重,則正氣轉傷,不可不慎也”。
現代藥理研究表明,本方能興奮腸道蠕動,增加腸容積,具有顯著的瀉下作用。大黃為分泌性瀉劑,能增強腸道推進,主要興奮大腸;芒硝為滲透性瀉劑,可引起腸管內積存液體增多,腸管擴張,主要興奮小腸。厚朴,枳實也興奮大腸。四藥配合,能產生強大的蕩滌腸道,清除腸道異物的效果。
本方能改善腸道缺血,為治療一些急腹症奠定了藥理學基礎。因為腸道缺血是許多急腹症,急性感染性疾病的病情發展的重要因素。實驗表明,在狗的游離腸袢上,或在腸腔內注入大承氣湯後,可改善因組織胺所致之腸管血運障礙,增加腸血流量,這一作用給藥後15分鐘即已明顯,且持續30分鐘以上。腸腔血流量增加,腸中蠕動隨之增強,極有利於改善患者的病理狀態。
本方具有顯著的抗生活性。大黃的抗菌有效成份為大黃酸,大黃素,蘆薈大黃素等葸琨類化合物,它們對多種致病菌,多種真菌,阿米巴原蟲,滴蟲,以及多種腸道病毒,均有強大的抑剎和滅活作用。厚朴的抗菌成份為厚朴酚等,對多種革蘭氏陰性及陽性細菌均有強大的抑制剎滅作用。本方強大的抗生作用是治療腸道感染和全身感染的重要藥理基礎。
實驗證明,本方具有顯著的抗炎作用,能抑制組織胺、松節油所致毛細血管通透性亢進,並能抑制透明質酸霉的活性。本方能抑制小鼠腹膜炎滲出。本方增強炎症吸收是全方所有各個藥物的協同作用,舍併任何一味藥,都有可能影響這一作用的發揮。
本方中大黃、芒硝還有顯著的利膽作用,故爾本方治療多種膽道疾患有效。大黃還有保肝作用,能降低四氯化碳所致小鼠急性肝損傷的死亡率,可降低黃疸指數,並對急性肝炎有顯著療效。這與其通腑解毒,滅少腸原性毒素對肝的損害密切相關。
二、本方的臨床運用
歷代醫家強調本方臨證指徵為痞、滿、燥、實四證及脈實。但現在臨床上四證俱全者並不多見。少數四證俱全者多已出危象。故爾不必拘泥四證俱全,診斷一旦確立,即應運用,急下存陰,存正氣。其臨床運用範圍正在隨對其的深入研究,正在逐步擴大,現簡述如下:1.急性腸更阻,2.蛔蟲性腸梗阻,3.粘連性腸梗阻,4.糞石性腸梗阻,5.腹腔結核性腸梗阻,6.內疝,7.腫瘤性腸梗阻,8.急性胰腺